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出身校	高校　　　　在学中　　　卒業
出身学科	科
学年	年　（既卒の方は無記入）
年齢	歳
希望学科	理学療法学科　　　看護学科
パンフレット・募集要項送付（無料）	希望する　　　希望しない
オープンキャンパス 参加希望日	選択してください 希望しない 平成23年3月26日（土） 平成23年4月23日（土）※バス送迎予約不可 平成23年5月28日（土） 平成23年6月25日（土） 平成23年7月30日（土） 平成23年8月10日（土） 平成23年8月27日（土）※バス送迎予約不可 平成23年9月10日（土）※バス送迎予約不可 平成23年10月22日（土）※バス送迎予約不可 平成24年2月4日（土）※バス送迎予約不可 平成24年3月3日（土）※バス送迎予約不可
無料送迎バス申込み	希望する　　　希望しない
送迎バス乗車場所	選択してください 新井駅前　09:00出発 高田駅前マルケーバスビル前　09:30出発 直江津駅前　10:00出発 津南駅前　08:10出発 十日町駅西口　08:40出発 六日町駅東口　09:20出発 小出駅前　09:50出発 堀之内駅Ａコープ前　10:00出発 小千谷駅前　10:30出発 柿崎駅前　09:00出発 柏崎駅ホテルサンシャイン前　09:35出発 長岡駅東口越後交通駐車場　10:40出発 栃尾　中央公園前バス停　09:00出発 見附駅前　09:30出発 東三条駅前　10:10出発 加茂駅前　10:35出発 村上駅前　09:50出発 中条駅前　10:35出発 新発田駅西口駅内デイリーストア前　11:10出発 水原駅前　11:05出発 五泉駅前　10:30出発 村松駅バスターミナル　10:20出発 新津駅西口　11:30出発
オープンキャンパス終了後の寮見学	希望する　　　希望しない

アンケート

（1）本校をご存知でしたか？

よく知っていた 　　名前は知っていた 　　初めて知った

（2）本校をどのような方法で知りましたか？

新聞広告 　　ポスター 　　高校の先生 　　インターネット 　　知人の紹介 ダイレクトメール 　　進学情報誌 　　テレビＣＭ その他 　（）

（3）進学先を選ぶポイントはなんですか？

通学の利便性 　　カリキュラム、教育スタイル 　　大学 　　専門学校 学校の雰囲気 　　学費 　　施設、設備 　　入試制度 　　特待生・奨学生制度 家族のアドバイス 　　高校の先生のアドバイス その他 　（）

（4）本校のホームページで役に立った情報はどれですか？

募集要項 　　学科教育（理念・システム） 　　学生寮 　　教育課程 　　シラバス 教員紹介 　　カレンダー 　　キャンパスマップ 　　奨学金 　　よくある質問 オープンキャンパス 　　イベント情報 　　教育力の証明 　　授業風景 学生相談室 　　その他 　（）

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